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丽水市成人肺炎疫苗接种知情同意书
编辑:宣教科    来源:丽水市妇幼保健院    发布时间:2019-10-08 09:03    阅读:0

丽水市成人肺炎疫苗接种知情同意书

 

【疾病简介】

肺炎由肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌等细菌引起,但由肺炎球菌引起的肺炎最为多见,达83%,居首位。通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能低下患者发病时,病情大多危重,可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。

【疫苗介绍】(以接种门诊现有疫苗为准)

目前,我市提供的成人肺炎疫苗为23价肺炎疫苗,疫苗剂量包装为0.5ml/支。接种23价肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段,能对减少慢阻肺、高血压、糖尿病等慢性病急性发作有十分重要的意义。该疫苗属于第二类疫苗,由居民自费并且自愿接种

【接种对象】

2周岁的所有人群,特别推荐给60周岁以上老年人、免疫功能低下者、患有慢性疾病等高危人群。

【免疫程序】

23价肺炎球菌多糖疫苗:通常接种1针,其余特殊免疫程序参考产品使用说明书。

【不良反应】

个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁 症】

患急性或慢性严重疾病者。

【注意事项】

1、发热者暂缓接种。

2、接种后在现场留观30分钟后方可离开。

3疫苗的保护效果并非100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。

 

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本方已阅知上述知情同意书,确认受种者身体健康,符合接种条件,自愿自费接种23价肺炎疫苗

   

具体二类疫苗品种和价格,详见接种门诊公示材料。

 

受种者签名:              联系电话:              日期:                

 

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----------------以下由接种医生填写--------------------

 

  接种部位(打√):左上、右上、左下、右下          接种医生签名: