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丽水市成人乙肝疫苗接种知情同意书
编辑:宣教科    来源:丽水市妇幼保健院    发布时间:2019-10-08 09:06    阅读:0

丽水市成人乙肝疫苗接种知情同意书

 

【疾病简介】

乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,主要通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗介绍】(以接种门诊现有疫苗为准)

目前,我市提供的成人乙肝疫苗有3种剂型,具体为10µg20µg60µg。本品属于第二类疫苗,由居民自费并且自愿接种

【接种对象】

16周岁及以上的成人,研究表明任何人接种乙肝疫苗对身体无损害。特别推荐给未被乙肝病毒感染的成人,尤其在一些重点人群中:有职业风险的人群(接触血液的医务工作者、医学院校的学生等),经常接受血液或血制品治疗者,HbsAg携带者或乙肝患者的家庭成员等。60µg乙肝疫苗特别推荐给完成10µg20µg乙肝疫苗全程接种后低应答或无应答的人群。

【接种程序】

10µg 20µg乙肝疫苗:上臂三角肌肌内注射3针,分别于第016个月各接种1针,每针1.0ml

60µg乙肝疫苗:上臂三角肌肌内注射1针。(本接种门诊提供疫苗)

【不良反应】

个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁 症】

患急性或慢性严重疾病者,对酵母成分过敏者。

【注意事项】

1、发热者暂缓接种。

2、接种后在现场留观30分钟后方可离开。

3、疫苗的保护效果并非100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。

 

 

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本方已阅知上述知情同意书,确认受种者身体健康,符合接种条件,自愿自费接种10µg乙肝疫苗/20µg乙肝疫苗□/60µg乙肝疫苗

   

具体二类疫苗品种和价格,详见接种门诊公示材料。

 

受种者签名:                联系电话:                 日期:             

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----------------以下由接种医生填写--------------------

 

  接种部位(打√):左上、右上、左下、右下          接种医生签名: