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丽水市双价人乳头瘤病毒(HPV)吸附疫苗知情同意书
编辑:宣教科    来源:丽水市妇幼保健院    发布时间:2019-10-08 09:09    阅读:0

丽水市双价人乳头瘤病毒(HPV)吸附疫苗知情同意书

 

人乳头瘤病毒(HPV)感染会引起多种疾病,其中宫颈癌是由致癌型HPV在女性生殖道持续性感染引起的严重疾病,其发病率和死亡率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第一位。宫颈癌是可以预防的疾病,世界卫生组织(WHO)将疫苗接种与宫颈筛查相结合作为宫颈癌的防控策略。双价人乳头瘤病毒疫苗针对特定非疫苗HPV型别有一定的交叉保护效应,除对HPV16、18外,还能对HPV31、33和45等致癌型HPV提供保护,对所有致癌型HPV引起的CIN3+(宫颈上皮内瘤样病变3级和原位腺癌)的保护效力达93.2%。接种疫苗可防止病毒感染从而预防宫颈癌的发生,且疫苗不含病毒DNA,不会引起感染和疾病。本疫苗属于第二类疫苗,价格  608元/针。由受种者自费自愿受种。

【作    用】接种本疫苗后,可刺激机体产生抗多型HPV病毒的免疫力,用于预防宫颈癌。

【推荐受种者】9~45岁的女性。

【免疫程序和剂量】

(1)本品肌肉注射,首选接种部位为上臂三角肌。

(2)本品推荐于0、1和6月分别接种1剂次,共接种3剂,每剂0.5ml。根据国外研究数据,第2剂可在第1剂后1~2.5个月之间接种,第3剂可在第1剂后5~12个月之间接种。

【不良反应】十分常见:疲乏、肌痛、头痛、发热(≥37 °C)。注射部位反应疼痛、发红、肿胀。常见:关节痛、胃肠道症状(包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛)、荨麻疹和皮疹。以上大部分不良反应程度为轻至中度,且短期内可自行缓解。

【接种禁忌】对疫苗中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。详情请参见说明书。

【注意事项】①接种后留观30分钟。②接种本品前如实向医务人员提供相关健康状况。③宫颈癌疫苗不能100%预防宫颈癌,宫颈癌的预防还需配合定期的宫颈筛查。

□ 发热

□ 是否患有严重的急性或慢性疾病

□ 是否有过敏史

□ 既往接种本疫苗是否出现过敏症状

□ 是否处于疾病的急性发作期

□ 是否处于妊娠或哺乳期

○是      ○否

○是      ○否

○是      ○否

○是      ○否

○是      ○否

○是      ○否

为了保证您能够安全有效地接种,请向医务人员提供下列信息(医生填写):

----------------以下由受种者或监护人填写--------------------

本人对上述信息已了解,提供资料属实,同意接种。

受种者姓名:                 出生日期:                     日  

受种者(或监护人)签名:__________________(18周岁以下需监护人签名)   

监护人与受种者的关系:○母亲   ○父亲   ○其他(请注明)_______________

日期:________年_______月_______日       

----------------以下由接种医生填写--------------------

  接种部位(打√):左上、右上、左下、右下          接种医生签名: