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丽水市本级在职职工医疗互助保障暂行办法(修订稿)
编辑:admin    来源:丽水市妇幼保健院    发布时间:2018-01-12 11:45    阅读:0

(2015年12月3日一届三次理事会通过)

第一章 总  则

第一条 为发扬广大职工团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助患病住院职工减轻基本医疗保险个人自负医疗费负担,缓解患病职工的生活困难,促进职工队伍的团结和社会稳定,根据《关于推进丽水市职工医疗互助保障工作的实施意见》(丽总工发〔2013〕100号)和《关于做好职工医疗互助保障市级统筹工作的通知》(丽总工发〔2015〕140号)要求,结合市本级实际,经丽水市职工医疗互助保障会研究决定,特制定本办法。

第二条 丽水市职工医疗互助保障工作由丽水市总工会领导,丽水市职工医疗互助保障会按照总体部署、分步实施的要求组织实施。

第三条 《丽水市本级(云和县)在职职工医疗互助保障暂行办法》(以下简称本办法),作为丽水市本级及云和县职工基本医疗保险的补充配套措施,必须坚持补充性保障定位,权利与义务相统一,收支基本平衡,个人自愿、工会组织、团体参保和民主管理、民主监督等基本原则。

第二章 互助对象

第四条 凡丽水市本级(包括云和县、丽水生态产业集聚区)已建立工会的机关、企事业单位和“两新”组织等单位中已参加丽水市职工基本医疗保险的符合国家法定就业年龄的在职职工,可由所在单位工会以团体为单位集体参加医疗互助保障活动。单独建立工会的由所在单位统一组织参加;参加联合工会的,由单位统一组织,经联合工会审核后参加。职工人数在100人(含)以下单位须全体参加,职工人数在100人以上单位参加人数不低于80%。

第三章 保障费

第五条 职工医疗互助保障金来源包括:会员单位交纳的互助保障费、政府及工会补助、社会各界的捐赠、利息及其它收入等,专门用于职工医疗互助保障。

第六条 职工医疗互助保障金坚持统筹管理、互助互济、以支定收的原则。统筹管理即参保单位工会交纳的职工医疗互助保障费由市职工医疗互助保障会集中管理、统筹使用;互助互济即参保单位工会交纳的职工医疗互助保障费由市职工医疗互助保障会统一结算、节余不退、滚存下年度使用;以支定收,即职工医疗互助保障费根据年度测算一年一定。职工医疗互助保障费暂定为每人80元。被保障人在一个保障期内只能投保一份。参保方式一年一保。

第七条  职工医疗互助保障费由参保单位工会集体交纳。职工医疗互助保障金可由单位行政、工会交纳。如单位行政、工会、职工个人共同交纳的,具体比例由各单位自行确定。

第四章 保障期限

第八条 职工住院医疗互助保障一个保障期限为一年,即每年1月1日至12月31日。一个保障期满后可连续参保。

第五章 保障程序

第九条 职工医疗互助保障费由参保单位工会指定专人负责交纳。各参保单位工会应在上一年12月底前,将符合要求的《丽水市本级在职职工医疗互助保障登记表》、《丽水市本级在职职工医疗互助保障参保人员登记表》、保障费等材料,送交市总工会职工服务中心审验、办理相关参保手续。

第六章 保障责任

第十条 本办法保障责任范围为参加丽水市本级基本医疗保险的机关、企事业单位和“两新”组织在职职工,按基本医疗保险认定、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付后的起付标准及起付标准以上由单位和个人按比例负担费用,根据个人自负医疗额度,分别按以下比例分段给付互助保障金:

1、基本医疗保险住院医疗费的统筹基金起付标准按30%给付互助保障金。

2、扣除统筹基金起付标准,社保结算后的个人自负住院医疗费用在5000元(含)以下,按40%给付互助保障金;5000元至10000元(含)部分,按60%给付互助保障金;10000元以上部分,按70%给付互助保障金(以上各档个人自负医疗费实行分段计算)。

3、参保人员因社保机构认定的特殊病种门诊治疗发生的医疗费,在社保结算后的个人自负医疗费按45%给付互助保障金。

4、在一个保障年度内,每份互助保障金累计给付最高不超过2万元。

5、保障期满保障责任即告终止。

第十一条  对以下所列情况之一的,不负给付医疗互助保障金的责任:

1、非参保对象;

2、不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用;

3、工伤、职业病、女职工生育等医疗费用;

4、斗殴、违法造成伤害的医疗费用;

5、保障期满,该治疗尚未结束且未续保,超出保障期治疗天数的医疗费用;

6、伪造相关材料及各种欺骗、作弊行为;

7、参保对象以书面形式主动放弃相关保障待遇的。

第七章 保障给付

第十二条 申请领取职工住院医疗互助保障金,应提供以下材料:

1、《丽水市本级在职职工医疗互助保障金给付申请表》;

2、参保对象的身份证原件和复印件;

3、医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表原件(如发票原件确需在其他部门报销,可凭参保单位或其他报销部门盖章的复印件)。

第十三条 保障期内,保障人在社保机构住院和特殊门诊医疗费用结算后,随带第十二条规定的所需材料,到市职工医疗互助保障会办事机构(市总工会职工服务中心)办理互助保障金审批、结算手续,保障会在收到参保对象齐备真实的材料后在7个工作日内给付互助保障金。

第八章 慰问金制度

第十四条 参加职工医疗互助保障的职工在互助保障期内未发生住院医疗费用意外死亡的,给付2000元慰问金;参加职工医疗互助保障的职工因交通事故住院治疗,给付1000元慰问金;职工因大病重病,医疗费用自付部分(自负加自理自费)超过1万元并低于2万元(含2万元),给付1000元慰问金;职工因大病重病,医疗费用自付部分(自负加自理自费)超过2万元,给付2000元慰问金;上述慰问金每人每年限申请1次。

第九章 其  他

第十五条 职工医疗互助保障资金实行独立核算,专款专用,其运作、结算和审批由丽水市职工医疗互助保障会负责管理,并接受审计部门审计监督。

第十六条 市职工医疗互助保障会监事会,对保障资金的运作、结算和管理等进行定期和不定期的检查。

第十七条 职工医疗互助保障工作开展情况作为市本级基层工会工作各类先进推荐评比的重要依据。

第十八条 本办法自2016年1月1日起施行。

第十九条 本办法由丽水市职工医疗互助保障会办公室负责解释。